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过度使用,过度医疗浪费又害人

时间:2019-10-02 08:27来源:科学研究
在几十年的从医生涯中,吴海云见到过很多为了经济利益或其他原因,医生让患者遭遇过度检查或过度治疗的情况。 那么支架究竟有什么用?支架是“救命神器”,还是“过度使用”?

在几十年的从医生涯中,吴海云见到过很多为了经济利益或其他原因,医生让患者遭遇过度检查或过度治疗的情况。

那么支架究竟有什么用?支架是“救命神器”,还是“过度使用”?我们请到了今日的受访专家谈谈他的看法。

看病时,稀里糊涂做了一堆检查;体检时,被一句“要做手术”吓得心惊肉跳……诸如此类的过度医疗行为,全球普遍存在。著名心血管病专家、医学教育家胡大一教授希望通过《生命时报》发出呼吁:过度医疗既伤害患者利益,也伤害医生职业尊严,急需整治。 过度医疗成全球通病 近日,日本医疗记者室井一辰在《100种过度医疗大公开》一书中,历数了美国医师协会公布的百种“过度医疗行为”:做无意义胸片、轻度头外伤做CT、发热做影像检查、用抗生素治感冒、滥用前列腺癌PSA检查、给未来寿命不足10年的人做癌症筛查等。 10月,英国皇家医学院也刊文揭示了多种过度医疗项目,如给晚期癌症患者化疗、X线检查背部疼痛、药物流产、输血治疗缺铁性贫血等。另有数据显示,美国现行临床实践中,30%的检查和治疗是重复、不必要的。 胡大一介绍说:“PSA检查的普及使美国前列腺癌的手术量增加,但《新英格兰医学杂志》的一篇报道指出,手术无法降低PSA筛查出的局部前列腺癌患者的死亡率,还可能带来排尿障碍等副作用。”美国梅奥诊所专家认为,很多甲状腺癌也被过度治疗,做了很多不必要的手术,由此可能导致喉部神经损伤等严重、永久的并发症。 在我国,全国政协副主席、中国科协主席韩启德院士2014年就提出,大量研究表明,对危险因素进行过度干预的结果是大部分人被过度诊断。 胡大一则明确指出,心内科过度医疗最突出的就是滥用支架。“我非常不同意‘只要狭窄70%就置入支架’、‘不下支架随时会有危险’之类的说法。”他解释说,支架是一种金属异物,放入人体本就存在血栓风险。如病情稳定,放支架会破坏稳定斑块,血栓便可随之而来。“我不是说放支架都是不好的,得了急性心肌梗死或严重的不稳定性心绞痛,放支架可挽救生命,但狭窄70%的患者是否需要支架,应当做个体化评估。” 据介绍,我国支架使用数量每年递增10%,已突破每年50万,很快就可能成为除美国外支架用量最多的国家,且用的多是昂贵却存在血栓隐患的支架。美国的资料表明:12%的稳定冠心病患者不需要放支架;38%的患者可做可不做,通常用药就够了;只有一半的患者确实需要放支架。“类似的相关研究是我国医生应该正视的。”胡大一说。 趋利性是首要原因 过度医疗泛滥,趋利性是首因。“希波克拉底说过,‘不要在病人身上做得过多’。”胡大一教授一针见血地指出:“现实却是医院和科室都在攀比收入,做得越多,利益越大,名声越好。甚至可以说,凡是挣钱的,都是过度的。” 科学主义是推手。很多医生秉持“技术至上”的观念,过度崇拜和迷信技术,比如,遇到心脏病患者,不放支架就不放心。事实上,很多医生缺的不是技术,而是人文素养和预防观念。 医疗不确定性是客观因素。治疗疾病需要靠医生和患者的长期互动、随访。但现在,医生看一个病人只有三五分钟时间,很难找出疾病的本质。为了把不确定性变成确定性,医生只能开大量检查单,撒大网捕小鱼。 医患关系紧张是催化剂。医生怕漏诊误诊,就想通过大量检查和诊疗尽快解决病人问题,这也成为一些医生规避责任的一种方式。胡大一说,百姓迷信大专家,小感冒都要看大专家的观念,导致大医院高度垄断,基层医院备受冷落,不仅造成了医疗资源的浪费,还让大医院医生不堪重负。“可悲的是,大医院仍在扩建,认为病人多就是有需求。这其实是饮鸩止渴,结果就是医生只治不防,病人更多了。” 美国心脏协会曾做过一个生动的比喻:心血管疾病好比一条泛滥成灾的河流,患者就是落水者。心血管专科医生为了挽救这些落水者,拼命研究打捞落水者的先进器具,不分昼夜地苦练打捞本领。结果事与愿违,多数落水者没等打捞上来就死了,即便幸运被救上岸,也是奄奄一息。更糟糕的是,落水者越来越多。心内科如此,其他科室又有多少不同呢?面对不断的落水者,不如到上游植树造林、筑堤修坝,预防河流泛滥。 医生要有“两颗心” 美国内科学委员会曾针对过度医疗行为,发起了“明智选择行动”,要求医生告知患者客观科学的信息,以培养提高其参与决策能力,同时提倡患者参与到医疗决策中。胡大一说,从我国目前现状来看,最重要是从以下三点入手改善。 首先,健全法律法规。同样面对过度医疗行为,国外一般使用“侵害人类健康”法条进行惩罚,国内只能使用经济法制裁。胡大一认为,只有尽快完善法规,让过度医疗有真正适用的法律条文,才能发挥实实在在的威慑力。此外,医生的过度诊疗行为要记录在册,形成个人不良记录。 其次,完善医保拒付机制。在美国,如果给一个没有明确指征的病人放支架、做冠脉CT,医保都会拒绝支付。胡大一建议,我国也应改变医保付费机制,要按疾病预后付费,而不按开药、手术等的量来付费。 最后,加强医生职业道德教育。“我一直呼吁,医生要有‘两颗心’:一是同情心,每天面对患者疾苦,要用同情心去换位思考,别把有血有肉的病人,当成机器来修;二是要有责任心,医生是个‘责任活儿’,想想患者需要什么,把该做的做好,谨记不要在患者身上做不需要的事。” 韩启德院士说,医疗对人的健康只起8%的作用。医学并非人们想的那么全能。所以,患者多给医生一些理解,让他们少些后顾之忧,也能在一定程度上减少过度医疗行为。▲

但传播不限于此,另外一项重要内容便是医学理念的传播。如果患者对医学的理念不理解,自然会把医疗想当然地认为是一种买卖。所以,在当下医患关系紧张的情形下,现代医学理念的传播是极其重要的。

“更重要的是,有很多问题不是靠治病就能解决的。”吴海云介绍说,目前我国心血管病患者越来越多,有步欧美国家后尘的趋势。“上世纪60年代美国冠心病发病达到顶峰,每两个死亡的美国人中就有一个冠心病,这多可怕!在我学医、从医初期,心肌梗塞、心肌病是非常少见的,现在却越来越多。与治病相比,我觉得对公众的健康教育显得更为重要。”

在采访中,孙宝贵院长提到了一个案例:

张明徽说,大型肿瘤中心包括手术、放化疗、免疫治疗等多种治疗手段,形成综合团队,未来的医生类别将以病种来划分。肿瘤学的全科医生既要懂手术也要懂放化疗等,从技术层面解决多学科会诊难题。

“因为对于医生讲的东西,一般的公众不见得能完全理解,可能是一知半解,或者只是认可其中他本来就相信的东西。这样就导致很多问题,比如会对一些医疗问题抱有偏见,有时会进行自我医疗,容易受到媒体或他人不正确的影响等。医疗行为不应该自我主张,还是应该交给专业的医生来做。”吴海云表示。

针对不少人质疑的关于手术中支架的使用数量问题,孙院长说,有需要使用几个支架,主要是看造影的结果,看病变的具体情况做决定,可能仅需要使用1个支架,也可能需要使用多个支架,病人应该注意跟主管医生保持良好沟通,当医生强烈建议如何治疗时,病人应该要充分考虑。

2015年,张明徽开通了“清华细胞治疗”微信公众号,用通俗的语言将平日与患者交流的深奥医学知识写成科普文章,发布在公众号上,以解决患者对医疗新技术知之甚少的问题。

更应提升的是判断能力

至于支架手术的效果,孙院长提醒:手术主要起到缓解症状、稳定病情的作用,要想达到良好的效果,术后护理不可忽视,定期复查体检是尤为必要的。

在中国现实的医疗环境下,对于如何让更多人了解新的医疗技术、化解医患矛盾等问题,张明徽有过积极的思考,也付诸了实践。

“公众需要提升的是判断能力和思考能力。比如,我建议大家参考西方医学所谓的‘第三方意见’,就是听一下第二个医生的意见。”吴海云说,“要选择重大的医疗检测,要使用昂贵或有害的检查和治疗行为,如果不是急诊,希望大家尽可能找第二个医生,听听他的意见。对比之下,再作决定。”

支架的过度使用是客观存在的事实

“十年磨一剑”,从2004年到2014年,张明徽又将NKT技术从实验室带到了临床试验,并展现出了这一医疗技术的强大生命力。“科学研究的最终目的是受益大众,这是一名科学家的人文使命。未来十年,我想让这项技术惠及大众,让更多人受益。”他说。

对于缺乏专业医疗知识的普通公众来说,这种选择并不是件容易的事,特别是面对重大治疗决策的时候。如果此时恰好有一位医生朋友,在你身旁给你答疑解惑,为你提供一些可靠的建议,那么作出选择是不是会容易很多呢?

中国支架滥用?恰恰相反

经过十年攻关,2004年,他的研究成果以封面论文发表在国际知名免疫学权威杂志《自然—免疫学》上,开创了国内免疫学的新纪元,对国内的免疫学研究者起到了巨大的鼓舞作用。

吴海云还经常会带着人体模型去社区向公众普及医学知识。“比如,如何做心肺复苏。如果突然间有家人心跳骤停,怎么判断,怎么操作。让大家多学一些这样的知识,总没坏处。”他笑着说。

孙宝贵院长谈到:由于支架费用昂贵,不少人对支架的使用数量会有质疑。那今天我们就通过一组数据对比来了解一下到底中国有没有存在支架滥用。

所以在张明徽看来,未来NKT技术要推广,一定要考虑中国的医疗系统现状。他甚至提出了未来新医学要从生物医学往社会医学转变的观点。

“很多医生出于职业良心,做科学普及,而且讲的话基本符合现在的医疗规范,符合医疗界的共识。这当然很好。”吴海云说,“但也有一些节目背后是有利益参与的,实际上是隐性广告。一些医生给医疗机构或某种产品做广告,一些说法也不太靠谱。”

新豪天地登录网址 ,通过监测,我国目前没有支架滥用的现象

张明徽正在观看一名肿瘤患者的CT图像。清华大学供图

“比如,有很多冠心病患者是不需要做支架的,靠吃药完全就可以。但一些医生往往会劝说病人和家属做支架。很多病人倾家荡产做个支架,但对病情并没有用。”吴海云感叹说,“也有一些有职业道德的医生,但往往处于尴尬的处境,做吧,良心上过不去,不做吧,又会承受很大压力。于是只能偷偷跟病人说实际情况,但又会遭遇到病人的质疑。”

孙院长表示:心脏支架是目前治疗冠心病、心绞痛、心肌梗死的最有效的方法之一。不用开刀,其缓解症状的作用迅速可靠。小小的心脏支架,如同一把撑开的伞,使心脏冠脉堵塞部位供血恢复畅通、生命得以延续。尤其对于发生急性心梗的冠心病患者,支架手术能获得治疗的即刻效果使更多的心肌得以保护, 心肌缺血时间更少,患者受益更多。

张明徽在研究中发现,除了医疗技术外,还有很多因素会影响癌症治疗的效果,如社会学因素、心理学因素等。而且,心理学干预和社会医学干预所发挥的力量,有时候甚至比医学技术干预还要大,而这恰恰是中国医疗行业或者医疗体系里严重缺失的。

鉴于此,在《交个医生做朋友》这本书里,吴海云试图以朋友的口吻,用通俗的话语,与读者交流这些问题,力求能答疑解惑,也得到了很多读者的反馈。

2009年至今,我国介入治疗例数逐年增加,2016年较2015年增长17.42%,总病例数达到666495例。据悉,我国平均每百万人口有426.82例患者行经皮冠状动脉介入术治疗。

以前,患者进行医疗咨询时,张明徽一般要花两个小时才能将肿瘤学、免疫学、肿瘤综合治疗学、心理学等多方面的知识讲清楚,但是通过微信公众号这一方式,患者预先阅读科普文章后,张明徽只需花上五到十分钟,就可以结合病例讲解,患者也能很快明白,积极配合治疗。在这种情形下,既达到了很好的治疗效果,也减少了医患纠纷。

■本报记者 张文静

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传播医学知识,化解医患纠纷

解放军总医院心内科主任医师吴海云就是要做这样一位医生朋友。

一位病人几个月前就检查出冠心病、心肌梗塞,医院医生建议他立刻手术,打开梗塞的血管。结果病人家属用手机上网一查,看到网上很多关于支架的质疑,于是决定等一等、查一查、问一问,再决定是否手术。几天前这位病人来到上海远大心胸医院求诊,可惜已错过最佳的手术时间。

■本报通讯员 唐中

在吴海云看来,虽然为公众提供一些基本的医学知识是必要的,但他并不太鼓励公众个人通过各种途径获得医学知识。医疗工作者在科普过程中,努力提升公众自身的判断和思考能力更为重要。

治疗方案的判定,是一个非常专业的医疗决定。对于这么重要的医疗决定,医生是非常慎重的,医生会根据患者病情决定是否需要介入治疗、需要几个支架治疗,还会考虑治疗方案能给病人带来多少的获益,有多大的风险。

肿瘤治疗:一名科学家的人文医学使命

“印象很深刻的就是有一对在大学工作的老教授夫妻,两人看完这本书后一定要儿子开车来找我,表示感谢,说要是早看到我这本书,不仅可以省下几万块钱,也不需要遭那么多罪。这些读者让我对医学科普的工作更有信心。”吴海云说。

上海远大心胸医院院长

在长期研究中,张明徽团队终于发现了免疫系统中抗肿瘤的“特种兵”——CD8NKT细胞亚群。这种细胞在人体中非常稀有,但经过特有的扩增和激活手段,便可以在体外形成上千倍的扩增,并用来给患者回输对抗肿瘤。这种细胞对肿瘤显示出强大的杀伤活性和广谱性,效率是其它免疫细胞的数十倍。

吴海云对于医学科普一向乐于参与,但只要涉及商业利益,他便会一口拒绝。无论是媒体访谈还是开办讲座,他都是义务去做。

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但是在面对肿瘤综合治疗时,张明徽又遇到了新的困难,那就是我国治疗技术并不落后,但国内供需矛盾复杂,特别是在一些大医院,癌症治疗很难形成多学科综合诊治,更不用说社会医学因素的干预了。

“这样以免说过就忘了。”吴海云说,“在这个过程中我受到了很多鼓励,他们希望我能将这些文章整理成书出版,一是方便阅读,二来可以送给亲友,用他们的话说,就是‘让更多人受益’。”

盲目质疑医生的判断,会错失最佳手术时机

《中国科学报》 (2017-03-21 第8版 科创)

如今,有很多医生也会参与报纸、杂志、电视、网络等媒介上的公众交流。对这样的现象,吴海云表示,自己是喜忧参半。

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“我们正在努力尝试创立一个大型肿瘤中心,实现癌症的综合治疗。”对于上述问题,张明徽努力摸索着解决办法。

吴海云的书《交个医生做朋友》在2009年完成,2011年出版。但其实,书中内容的写作早在十年前就开始了。

C.不清楚

张明徽本科为医疗专业,从研究生阶段开始就和免疫学结下了不解之缘。上世纪90年代初,国内生物医学研究普遍薄弱,免疫学领域也缺乏开创性研究。秉持着“科学家的使命就是开拓创新”这一信条,还在攻读博士学位的张明徽开始了免疫学基础研究,并选定“免疫微环境及免疫细胞的可塑性”这一全新领域作为主攻方向。

“而且,我国的医疗市场化目前还缺少监管,这与欧美发达国家也有差距。美国医疗也是市场化,但有着比较完善的监管系统,保险公司有大量的医学专家,能够监督医生和医疗机构的行为。但在我国,这方面还比较缺乏,所以造成了大量的过度检查和治疗的现象。在这种情况下,谁能来保证公众利益?公众又该如何保护自己?这都是需要解决的问题。”

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突破肿瘤治疗,发现NKT技术

在吴海云看来,由于种种原因,普通公众对自己的健康状况往往很难获得准确的信息,面对医疗选择也难以作出理性判断。作为一名医生,他希望通过自己医学科普的努力,能够提升公众的健康素养,让公众在健康和医疗问题上尽可能少些纠结。

你认为中国到底有没有支架滥用?

此外,癌症综合治疗还包括社会医学的干预,并将培养专门的医疗志工进行人文关照。

那时候,作为医生,吴海云经常受到亲戚朋友的咨询,尤其是糖尿病、高血压、肿瘤、冠心病等问题,更是有很多人反复询问。吴海云觉得,这些问题很常见,却又对大家造成了很大的困扰。于是,他就针对这些问题写成一篇篇文章,通过邮件发给他们。

尽管越来越多的中国心血管疾病患者受益于介入治疗,然而支架的使用却一直饱受争议……

此外,张明徽认为,医学传播首先是传播知识信息。如果患者得了重病,在他们没有基本医学知识的前提下,再加上大部分医生也不具备把复杂的疾病讲清楚的能力和条件,就造成了医患矛盾重重的现状。所以,医学传播要让有需求的患者和家属对医疗和病情有一个基本的了解。

《中国科学报》 (2015-11-13 第5版 人物)

著名心血管专家胡大一:

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在吴海云看来,如今医患的矛盾和冲突,很多是由于双方缺乏坦诚的交流造成的。“我希望,我所做的这些事,能为搭建医患交流的桥梁提供一些水泥砂石。但我更期待着,我们的医疗体制能日臻完善,我们的公众能日益成为更理智的就医者,我们的医务人员能日益成为具有职业精神的医疗服务提供者。如此,我便会把这本小书放在一个小箱底,当成对过去一个时代的小小纪念品。”

胡大一认为“过度医疗是全世界医疗领域存在的需严肃面对的共同问题。在冠心病的治疗中存在支架不恰当使用,过度使用,甚至少数情况下滥用的情况。”

2016年,某主流媒体介绍了清华大学医学中心细胞治疗研究所所长张明徽的NKT免疫细胞对于肿瘤的突破性治疗技术,在社会上引起强烈反响。迄今为止,已有近百位肝癌、肺癌、胃癌、前纵隔肉瘤等患者接受这一治疗技术,多位患者生存期超过四年。自此,这位低调的科学家走进了大众的视野。

除了过度医疗外,吴海云认为,现在还有很多患者面临着过低医疗的问题。“有些手术明明应该做,但很多人在观念里‘伤元气’一说,或者轻信有些媒体宣传,宁可信江湖大夫,也不信医生,导致很多能治好的病人因为没有手术去世了,我身边这样的例子是很多的。”

A.有

“同时,我们将免疫治疗融入传统治疗,就是在传统的多学科综合诊疗中,把免疫治疗的干预融进去,让免疫治疗发挥它应有的价值。”张明徽说,免疫治疗本身就是一个复杂的系统,未来还会产生免疫治疗专科医生,这一概念目前在国内外尚属开创性。

当自己或家人生了病,我们通常需要进行各种选择,去大医院还是社区医院?去看中医还是西医?挂专家号还是普通号?保守治疗还是手术治疗……

在日前国家卫计委医政医管局召开的医疗质量宣传媒体见面会上,高润霖院士表示,通过对能够开展介入治疗的医疗机构进行监督发现,目前没有滥用支架的现象。

探索社会医学,创新医疗模式

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中国工程院院士高润霖:

对于“社会医学”,张明徽给出了这样一个定义:医学不仅是通过物理、化学、生物的方法来治疗疾病的医疗技术,更是一门集科学、心理、人文、哲学、逻辑学、医术甚至宗教修行于一体的综合学科。

20多年前,吴海云曾在一篇文章中呼吁我国建立家庭医生制度,并对此颇为乐观。“但现在看来,这只是一个年轻人美好的愿望了。”吴海云说,“我们没有家庭医生保驾护航,这就需要更多医生能够成为公众的朋友了。”

孙宝贵 主任医师

除了医疗技术外,还有很多因素会影响癌症治疗的效果,如社会学因素、心理学因素等。而且,心理学干预和社会医学干预所发挥的力量,有时候甚至比医学技术干预还要大,而这恰恰是中国医疗行业或者医疗体系里严重缺失的。

6岁起学中医,30岁后改为西医,如今,吴海云从事临床工作已近30年,先后在中医科、呼吸消化内科、神经内科、心肾内科工作,近十余年来主要从事老年心血管疾病的诊断和治疗工作。在医疗工作之外,他还写书、作讲座,甚至自己带着人体模型去社区为公众讲解医疗知识。

B.没有

这条“让科学惠及大众,创新现有医疗模式”的道路注定困难重重,但张明徽却对此充满了信心:“我从不认为世间有什么难事,遇到问题就去解决问题,如此而已。”

除了亲戚朋友的鼓励外,吴海云写作这本书还有一个原因,那就是一位医生的职业良心。

保守估计,我国每年新发心梗病人约60万例。特别对于ST段抬高型心肌梗死患者,最有效的治疗就是及时开通梗塞相关血管,装上支架, 让血流保持通畅。但令人惋惜的是,我国能够接受这一有效治疗的患者不足10%。即使近些年对公众及冠心病患者心梗预防普及,治疗率增长到7.5%左右,但仍然是很低的一个数字,大量的心梗病人没有得到有效救治,支架使用不足的情况更突出。

2004年,张明徽受邀加入刚刚成立的清华大学医学院。在简陋的工作条件下,他全神贯注地进行着自己的实验。他认为,肿瘤是一种免疫性疾病。而肿瘤的传统治疗方式如手术、放化疗等,仅仅是试图把肿瘤切除或杀死,并没有真正从免疫学基础上找到疾病原由,治标不治本。他坚信,只有用免疫学的方法进行干预才可能治根。

吴海云:做你的医生朋友

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“在传统的医疗行业,医生与护士只是从技术层面与病人交流,谈不上人文关照。如果没有体验过同样的噩梦,没有感同身受,就无法保持一颗同理心,肯定是很难沟通的。”张明徽说。

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支架究竟有什么用?

编辑:科学研究 本文来源:过度使用,过度医疗浪费又害人

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